Nieuws
Vereniging
Rassen
Gezondheid
Pup
Fokken
- Beslissingsboom
Activiteiten
Herplaatsers
Contact

Nieuws
Vereniging
Rassen
Gezondheid
Pup
Fokken
- Beslissingsboom
Activiteiten
Herplaatsers
Contact

Formulieren

Fokaanvraagformulier

Lidmaatschapsformulier

Aanmelden ZooEasy leesaccount

Meldingsformulier Epilepsie

Order Number

Inschrijving Lidmaatschap

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

Geboortedatum *

Geslacht *

Man Vrouw

E-mailadres *

Bankrekening op naam van *

IBAN *

BIC

Ben je in het bezit van een Australian Shepherd? *

Ja Nee

Ben je in het bezit van een Miniature American Shepherd? *

Ja Nee

Hoe wil je worden inschreven

Wil ingeschreven worden als

Lid binnenland €36,-

Medelid binnenland €21,-

Lid buitenland €41,-

Medelid buitenland €23,50

Jeugdlid €21,-

Contributie wordt betaald met *

Automatische Incasso, €2,50 korting op lidmaatschap

Bankoverschrijving (men ontvangt ieder jaar een factuur)

Nieuwe leden betalen éénmalig entreegeld à €7,50 en de contributie voor een heel jaar. Aanmelding na 1 juli betaal je een half jaar contributie. Het lidmaatschap gaat pas officieel in nadat het bestuur hierover een besluit heeft genomen. Daarna volgt er een publicatie in de Aussiepost. Je ontvangt een welkomstbrief met verder informatie.

Toestemming

Akkoord lid *

ik verklaar hierbij als lid/medelid/jeugdlid te worden beschouwd van de Australian Shepherd Club Nederland en daarmee de rechten en plichten te aanvaarden zoals in de statuten en het huishoudelijk reglement is bepaald.

Akkoord privacy *

ik geef hierbij toestemming om mijn persoonlijke gegevens te gebruiken conform de privacyverklaring van de ASCN

eigenaar
reu
teef

Phone

Fokaanvraag

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

Website URL

Kennelnaam

Verwachte maand dekking

Datum dekking

Details Reu

Volledige stamboomnaam *

Roepnaam

Geboortedatum *

Land van herkomst

Stamboomnummer *

Kleur *

Staartlengte *

Naam fokker *

Naam eigenaar *

Volledige naam vader *

Volledige naam moeder *

Aantal nesten in Nederland *

Deelname inventarisatiedag *

HD uitslag *

ED uitslag *

Datum oogtest ECVO (of anders) *

Uitslag oogtest ECVO (of anders) *

DNA Uitslagen

DNA Profiel

MDR1 *

HSF4

CEA

PRA

Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Canine Multifocal Retinopathy (CMR1)

Degeneratieve Myelopathie (DM)

Brachyurie (Bobtail)

D-Locus (Dilute Coat Colour)

Gezondheid

Komt er epilepsie voor bij de ouders? *

Komt er epilepsie voor bij de nestgenoten? *

Komen er andere ziektes voor bij ouders en/of nestgenoten? Bijv. HD, ED, oogafwijkingen, auto immunziektes etc.? *

Zijn er nakomelingen gecontroleerd op HD/ED/ogen?

Zijn er nakomelingen inmiddels overleden?

Details Teef

Volledige stamboomnaam *

Roepnaam

Geboortedatum *

Land van herkomst

Stamboomnummer *

Kleur *

Staartlengte *

Naam fokker *

Naam eigenaar *

Volledige naam vader *

Volledige naam moeder *

Aantal nesten *

Deelname inventarisatiedag *

HD uitslag *

ED uitslag *

Datum oogtest ECVO (of anders) *

Uitslag oogtest ECVO (of anders) *

DNA Uitslagen

DNA Profiel

MDR1 *

HSF4

CEA

PRA

Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Canine Multifocal Retinopathy (CMR1)

Degeneratieve Myelopathie (DM)

Brachyurie (Bobtail)

D-Locus (Dilute Coat Colour)

Gezondheid

Komt er epilepsie voor bij de ouders? *

Komt er epilepsie voor bij de nestgenoten? *

Komen er andere ziektes voor bij ouders en/of nestgenoten? Bijv. HD, ED, oogafwijkingen, auto immunziektes etc.? *

Zijn er nakomelingen gecontroleerd op HD/ED/ogen?

Zijn er nakomelingen inmiddels overleden?

Toestemming

Akkoord privacy *

ik geef hierbij toestemming om mijn persoonlijke gegevens te gebruiken conform de privacyverklaring van de ASCN

Akkoord plaatsing persoonlijke gegevens tbv een (gepland) nest

ik geef hierbij toestemming om mijn naam, (e-mail)adres en de url van mijn website te plaatsen op de website van de ASCN bij het door mij (geplande) nest

Aanmelden ZooEasy Leesaccount

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Straatnaam en huisnummer *

Woonplaats *

Postcode *

Land

Lid van de ASCN *JaNee

Honde(en) *0 / 180

Akkoordverklaring

ik verklaar kennis te hebben genomen van de inhoud van de gebruikersovereenkomst en deze te accepteren

Vul dit veld niet in.

Naam

Melding Epilepsie

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Je bent de *

Eigenaar Fokker

Lid van de ASCN *

Ja Nee

Gegevens Hond

Volledige stamboomnaam *

Geboortedatum *

Chipnummer

Land van herkomst *

Stamboek *

Stamboomnummer *

Leeftijd eerste aanval *

Aantal aanvallen

Gediagnosticeerd *

Bloedonderzoek uitgevoerd *

Ja Nee

Patiëntenkaart is op te vragen bij de dierenarts.

Betreft het een *

Reu Teef

Gegevens Ouderdieren

Vader

Volledige stamboomnaam

Stamboomnummer

Land van herkomst

Stamboek

Moeder

Volledige stamboomnaam

Stamboomnummer

Land van herkomst

Stamboek

Is er bekend of nestgenoten aan epilepsie lijden

Ja Nee

Is er bekend of ouderdieren aan epilepsie lijden

Ja Nee

Bent u bij de koop van de hond gewezen op het risico op epilepsie

Ja Nee

Extra Informatie Hond

Inmiddels overleden *

Ja Nee

Korte beschrijving verloop ziekte

Medicatie

Filmpje beschikbaar van de aanval

Ja Nee

DNA testuitslag MDR1

DNA testuitslag Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Instemming

ik geef hierbij toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken conform de

privacyverklaring van de ASCN *

Mogen we contact met je opnemen *

Ja Nee

Mogen we de gegevens van de hond(en) opnemen in de gezondheidsdatabase (niet openbaar) *

Ja Nee

Aldus naar waarheid ingevuld

Aldus naar waarheid ingevuld