Formulieren

Fok aanvraagformulier

Fokaanvraag

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Website URL

Kennelnaam

Verwachte maand dekking

Datum dekking

Details Reu

Volledige naam

Roepnaam

Geboortedatum

Land van herkomst

Stamboomnummer

Kleur

Staartlengte

Naam fokker

Naam eigenaar

Volledige naam vader

Volledige naam moeder

Aantal nesten in Nederland

Deelname inventarisatiedag

HD uitslag

ED uitslag

Datum oogtest ECVO (of anders)

Uitslag oogtest ECVO (of anders)

DNA Uitslagen

DNA Profiel

MDR1

HSF4

CEA

PRA

Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Canine Multifocal Retinopathy (CMR1)

Degeneratieve Myelopathie (DM)

Brachyurie (Bobtail)

D-Locus (Dilute Coat Colour)

Gezondheid

Komt er epilepsie voor bij de ouders?

Komt er epilepsie voor bij de nestgenoten?

Komen er andere ziektes voor bij ouders en/of nestgenoten? Bijv. HD, ED, oogafwijkingen, auto immunziektes etc.?

Zijn er nakomelingen gecontroleerd op HD/ED/ogen?

Zijn er nakomelingen inmiddels overleden?

Details Teef

Volledige naam

Roepnaam

Geboortedatum

Land van herkomst

Stamboomnummer

Kleur

Staartlengte

Naam fokker

Naam eigenaar

Volledige naam vader

Volledige naam moeder

Aantal nesten

Deelname inventarisatiedag

HD uitslag

ED uitslag

Datum oogtest ECVO (of anders)

Uitslag oogtest ECVO (of anders)

DNA Uitslagen

DNA Profiel

MDR1

HSF4

CEA

PRA

Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Canine Multifocal Retinopathy (CMR1)

Degeneratieve Myelopathie (DM)

Brachyurie (Bobtail)

D-Locus (Dilute Coat Colour)

Gezondheid

Komt er epilepsie voor bij de ouders?

Komt er epilepsie voor bij de nestgenoten?

Komen er andere ziektes voor bij ouders en/of nestgenoten? Bijv. HD, ED, oogafwijkingen, auto immunziektes etc.?

Zijn er nakomelingen gecontroleerd op HD/ED/ogen?

Zijn er nakomelingen inmiddels overleden?

Toestemming

Akkoord privacy

ik geef hierbij toestemming om mijn persoonlijke gegevens te gebruiken conform de privacyverklaring van de ASCN

Akkoord plaatsing persoonlijke gegevens tbv een (gepland) nest

ik geef hierbij toestemming om mijn naam, (e-mail)adres en de url van mijn website te plaatsen op de website van de ASCN bij het door mij (geplande) nest

Machtigingsformulier

Doorlopende machtiging SEPA

Naam:	Australian Shepherd Club Nederland
KvK-nummer:	40483398
Adres:	Kolonel van Brienenstraat 5
Postcode en Woonplaats:	1411 TH Naarden
Land:	Nederland
IBAN:	NL43 INGB 0007 533 818
BIC:	INGBNL2A
Incassant ID:	nl89zzz40483398 0000
Kenmerk machtiging:	Jaar Contributie ASCN
Reden betaling:	Contributie Lidmaatschap ASCN

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Australian Shepherd Club Nederland om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Australian Shepherd Club Nederland. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Bankrekening op naam van

IBAN

BIC

Akkoord privacy

ik geef hierbij toestemming om mijn persoonlijke gegevens te gebruiken conform de privacyverklaring van de ASCN

Plaats en datum:

Handtekening:

formulier afdrukken

Aanmelden ZooEasy leesaccount

Aanmelden ZoEasy leesaccount

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Telefoonnummer

Lid van de ASCN

Hond(en)

Toestemming

Akkoordverklaring

ik verklaar kennis te hebben genomen van de inhoud van de gebruikersovereenkomst en deze te accepteren

Kennelnaam
Fokker
E-mail	[email protected]
Website	https:/domeinnaam.nl
Combinatie	vader X moeder
Geboren \| Gedekt \| Verwacht	dd volledige-naam-maand 2018
Nest
Opmerking	De pups uit deze combinatie zijn genetisch vrij voor: HSF4 CEA MDR1

Stamboom
Kleur
Geboren
Staartlengte
Geïnventariseerd	Ja\|Nee
Fokker
Vader
Moeder
Eigenaar

Ogen (ECVO)	Vrij voor alles
Ogen getest op	01-01-2017
HD	FCI HD A
ED	FCI vrij
MDR1

Stamboom
Kleur
Geboren
Staartlengte
Geïnventariseerd	Ja\|Nee
Fokker
Vader
Moeder
Eigenaar

Ogen (ECVO)	Vrij voor alles
Ogen getest op	01-01-2017
HD	FCI HD A
ED	FCI vrij
MDR1

Formulieren

Fok aanvraagformulier

Fokaanvraag

Lidmaatschapsformulier

Inschrijving Lidmaatschap

Machtigingsformulier

Doorlopende machtiging SEPA

Aanmelden ZooEasy leesaccount

Aanmelden ZoEasy leesaccount

Formulieren

Vader

Naam

Verplichte testen

Niet verplichte testen

Moeder

Naam

Verplichte testen

Niet verplichte testen

Formulieren

Inschrijven Inventarisatiedagen 2020

Formulieren

Fok aanvraag­formulier

Fokaanvraag

Lidmaatschaps­formulier

Inschrijving Lidmaatschap

Machtigings­formulier

Doorlopende machtiging SEPA

Aanmelden ZooEasy lees­account

Aanmelden ZoEasy leesaccount

Formulieren

Vader

Naam

Verplichte testen

Niet verplichte testen

Moeder

Naam

Verplichte testen

Niet verplichte testen

Formulieren

Inschrijven Inventarisatiedagen 2020

Fok aanvraagformulier

Lidmaatschapsformulier

Machtigingsformulier

Aanmelden ZooEasy leesaccount