Inschrijving Lidmaatschap

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voorletters

Voornaam

Achternaam

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Geboortedatum

Geslacht

Man Vrouw

E-mailadres

Bankrekening op naam van

IBAN

BIC

Ben je in het bezit van een Australian Shepherd?

Ja Nee

Ben je in het bezit van een Miniature American Shepherd?

Ja Nee

Hoe wil je worden inschreven

Lid binnenland €36,-

Medelid binnenland €21,-

Lid buitenland €41,-

Medelid buitenland €23,50

Jeugdlid €21,-

Contributie wordt betaald met

Automatische Incasso, €2,50 korting op lidmaatschap

Bankoverschrijving (men ontvangt ieder jaar een factuur)

Nieuwe leden betalen éénmalig entreegeld à €7,50 en de contributie voor een heel jaar. Aanmelding na 1 juli betaal je een half jaar contributie. Het lidmaatschap gaat pas officieel in nadat het bestuur hierover een besluit heeft genomen. Daarna volgt er een publicatie in de Aussiepost. Je ontvangt een welkomstbrief met verder informatie.

Toestemming

Akkoord lid

ik verklaar hierbij als lid/medelid/jeugdlid te worden beschouwd van de Australian Shepherd Club Nederland en daarmee de rechten en plichten te aanvaarden zoals in de statuten en het huishoudelijk reglement is bepaald.

Akkoord privacy

ik geef hierbij toestemming om mijn persoonlijke gegevens te gebruiken conform de privacyverklaring van de ASCN

Fokaanvraag

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer 1

Telefoonnummer 2

Website URL

Kennelnaam

Verwachte maand dekking

Datum dekking

Volledige stamboomnaam

Roepnaam

Geboortedatum

Land van herkomst

Stamboomnummer

Kleur

Staartlengte

Naam fokker

Naam eigenaar

Volledige naam vader

Volledige naam moeder

Aantal nesten in Nederland

Deelname inventarisatiedag

HD uitslag

ED uitslag

Datum oogtest ECVO (of anders)

Uitslag oogtest ECVO (of anders)

PRA

Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Canine Multifocal Retinopathy (CMR1)

Degeneratieve Myelopathie (DM)

Brachyurie (Bobtail)

D-Locus (Dilute Coat Colour)

Komt er epilepsie voor bij de ouders?

Komt er epilepsie voor bij de nestgenoten?

Komen er andere ziektes voor bij ouders en/of nestgenoten? Bijv. HD, ED, oogafwijkingen, auto immunziektes etc.?

Zijn er nakomelingen gecontroleerd op HD/ED/ogen?

Zijn er nakomelingen inmiddels overleden?

Volledige stamboomnaam

Roepnaam

Geboortedatum

Land van herkomst

Stamboomnummer

Kleur

Staartlengte

Naam fokker

Naam eigenaar

Volledige naam vader

Volledige naam moeder

Aantal nesten

Deelname inventarisatiedag

HD uitslag

ED uitslag

Datum oogtest ECVO (of anders)

Uitslag oogtest ECVO (of anders)

PRA

Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Canine Multifocal Retinopathy (CMR1)

Degeneratieve Myelopathie (DM)

Brachyurie (Bobtail)

D-Locus (Dilute Coat Colour)

Komt er epilepsie voor bij de ouders?

Komt er epilepsie voor bij de nestgenoten?

Komen er andere ziektes voor bij ouders en/of nestgenoten? Bijv. HD, ED, oogafwijkingen, auto immunziektes etc.?

Zijn er nakomelingen gecontroleerd op HD/ED/ogen?

Zijn er nakomelingen inmiddels overleden?

Toestemming

Akkoord privacy

ik geef hierbij toestemming om mijn persoonlijke gegevens te gebruiken conform de privacyverklaring van de ASCN

Akkoord plaatsing persoonlijke gegevens tbv een (gepland) nest

ik geef hierbij toestemming om mijn naam, (e-mail)adres en de url van mijn website te plaatsen op de website van de ASCN bij het door mij (geplande) nest

Aanmelding ZooEasy Leesaccount

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Land

Telefoonnummer

Lid van de ASCN

Hond(en)

Toestemming

Akkoordverklaring

ik verklaar kennis te hebben genomen van de inhoud van de gebruikersovereenkomst en deze te accepteren

Melding Epilepsie

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Je bent de

Eigenaar Fokker

Lid van de ASCN

Ja Nee

Volledige stamboomnaam

Geboortedatum

Chipnummer

Land van herkomst

Stamboek

Leeftijd eerste aanval

Gediagnosticeerd

Bloedonderzoek uitgevoerd

Ja Nee

Patiëntenkaart is op te vragen bij de dierenarts.

Betreft het een

Reu Teef

Gegevens Ouderdieren

Vader

Volledige stamboomnaam

Stamboomnummer

Land van herkomst

Stamboek

Volledige stamboomnaam

Stamboomnummer

Land van herkomst

Stamboek

Is er bekend of nestgenoten aan epilepsie lijden

Ja Nee

Is er bekend of ouderdieren aan epilepsie lijden

Ja Nee

Bent u bij de koop van de hond gewezen op het risico op epilepsie

Ja Nee

Extra Informatie Hond

Inmiddels overleden

Ja Nee

Korte beschrijving verloop ziekte

Medicatie

Filmpje beschikbaar van de aanval

Ja Nee

DNA testuitslag MDR1

DNA testuitslag Cobalamin Malabsorption (Vit B12)

Mogen we contact met je opnemen

Ja Nee

Mogen we de gegevens van de hond(en) opnemen in de gezondheidsdatabase (niet openbaar)

Ja Nee

Aldus naar waarheid ingevuld

Kennelnaam
Fokker
E-mail	[email protected]
Website	https:/domeinnaam.nl
Combinatie	vader X moeder
Geboren \| Gedekt \| Verwacht	dd volledige-naam-maand 2018
Nest
Opmerking	De pups uit deze combinatie zijn genetisch vrij voor: HSF4 CEA MDR1

Stamboom
Kleur
Geboren
Staartlengte
Geïnventariseerd	Ja\|Nee
Fokker
Vader
Moeder
Eigenaar

Ogen (ECVO)	Vrij voor alles
Ogen getest op	01-01-2017
HD	FCI HD A
ED	FCI vrij
MDR1

HSF4
CEA
PRA

Stamboom
Kleur
Geboren
Staartlengte
Geïnventariseerd	Ja\|Nee
Fokker
Vader
Moeder
Eigenaar

Ogen (ECVO)	Vrij voor alles
Ogen getest op	01-01-2017
HD	FCI HD A
ED	FCI vrij
MDR1

HSF4
CEA
PRA

Aanmelding Online Gedragsspreekuren

Laat ons weten hoe we je kunnen bereiken

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Lid van de ASCN

Ja Nee

Vertel ons meer over je hond

Welke leeftijd

Op welke leeftijd heb je je Aussie gekregen

Waar komt deze vandaan

Hoe lang is de hond per dag alleen

Hoe vaak krijgt de hond beweging

Denk hierbij aan wandelen, maar ook het doen van een cursus

Korte omschrijving van het probleemgedrag

Je wilt graag mee doen op

vrijdagavond 23 april

woensdagavond 12 mei

dinsdagavond 15 juni

Toestemming

Akkoord privacy

Ik ga ermee akkoord dat mijn naam, (e-mail)adres en (mobiel) telefoonnummer worden door gegeven aan de organisator van dit evenement, zodat ik bereikt kan worden voor verdere informatie

Akkoord beeldmateriaal

Ik heb geen bezwaar dat foto’s van dit evenement openbaar gemaakt worden door plaatsing op onze website, als verslag van dit evenement op onze facebookpagina of in de Aussie Post

Ik heb bezwaar dat foto’s van dit evenement openbaar gemaakt worden door plaatsing op onze website, als verslag van dit evenement op onze facebookpagina of in de Aussie Post

Formulieren

Inschrijving Lidmaatschap

Fokaanvraag

Aanmelding ZooEasy Leesaccount

Melding Epilepsie

Formulieren

Vader

Naam

Verplichte testen

Niet verplichte testen

Moeder

Naam

Verplichte testen

Niet verplichte testen

Formulieren

Aanmelding Online Gedragsspreekuren